班級

學號

姓名

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 具體事實（由導師或輔導人員填寫）

請具體說明：

導師或輔導人員簽名：                     電話：

說   明

1. 本表由導師或輔導人員發現需要幫助之同學，主動代為申請即可。
2. 協助對象以學生或家庭遭遇重大意外或變故，生活困難確有需要協助者。
3. 每人每學期以申請一次為原則（如有特殊原因確需要增加者，得專案簽核）。
4. 核可者，每人發給一個月份餐券20張（每張面額60元，向本校美食廣場換購餐點，並不得找零及兌換現金）。
5. 本項食物銀行餐券以當學期上學期間使用為原則，逾時作廢。

審查意見

□ 同意核給20張餐券

□ 不同意

批   示

承辦單位

學生會長

系主任